Čtenářský deníček

Aaron T. Beck: Kognitivní terapie a emoční poruchy
 Portál, edice Spektrum 2005, překlad Petr Možný


Filozofické základy kognitivní terapie sahají tisíce let do minulosti, až do časů stoiků, kteří se domnívali, že zdrojem emočních potíží je to, jak člověk o událostech uvažuje, nikoli tyto události samy o sobě. Kognitivní terapie tvrdí, že problémy jedince vznikají do značné míry na základě určitých chyb v chápání okolní skutečnosti, které pramení z mylných východisek a předpokladů. Toto chybné uvažování vzniká v průběhu kognitivního vývoje jedince na základě chybného učení. Bez ohledu na původ tohoto chybného uvažování je poměrně jednoduché zformulovat princip terapie: terapeut pomáhá pacientovi jeho chyby v myšlení odkrýt a učí jej alternativním, více realistickým způsobům, jak své prožitky hodnotit.

Kognitivní přístup přibližuje chápání a léčbu emočních poruch pacientově každodenní zkušenosti. Pacient může chápat svou poruchu tak, že se podobá různým omylům, kterých se během svého života dopustil mnohokrát. Kognitivní přístup je pro pacienta srozumitelný, protože se podobá jeho předchozím zkušenostem a podporuje jeho přesvědčení, že emoční poruchy vysvětluje z pohledu běžné zkušenosti a že při jejich zvládání uplatňuje známé způsoby řešení problémů, kognitivní terapeut snadno navazuje se svým pacientem kontakt.

Vysvětlovat psychické problémy jako důsledek pacientových chybných předpokladů a jeho sklonu ke zkreslenému uvažování a přehnaným představám znamená výrazný odklon od obecně přijatých příčin psychických poruch. Freud se domníval, že nepřiléhavé chování má své kořeny v nevědomí a že jakékoli iracionální myšlenky, pozorované na vědomé úrovni, jsou pouhou manifestací skrytých nevědomých pudů. Ovšem přítomnost sebeklamů a zkresleného myšlení nevyžaduje předpokládat nevědomé procesy, jak si je představoval Freud. Iracionalitu lze chápat také jako výraz narušené schopnosti správně uspořádat a interpretovat skutečnost.

Psychické problémy lze tedy zvládat zlepšením schopnosti rozlišovat, napravením mylného uvažování a zaujetím prospěšnějších postojů. Protože introspekce, náhled, testování reality a učení jsou v podstatě kognitivní procesy, nazval autor tento přístup k léčbě neuróz kognitivní terapií.

Názor, že mezi vnější událostí a konkrétní emoční reakcí na tuto událost stojí vědomé myšlenky, není hlavními psychoterapeutickými směry všeobecně přijímán. Nevyhnutelným důsledkem toho, že ve svých teoretických formulacích vylučují vědomé myšlenky a představy, je, že se na zkoumání tohoto klíčového zdroje informací nezaměřují. Přitom není obtížné naučit jedince či pacienty, aby sledovali své vnitřní prožitky v nejrůznějších situacích. Potom si člověk může uvědomit, jak určitá myšlenka spojuje vnější podněty a jeho emoční reakce. V případech, kdy se nestala žádná zjevná událost, která by emoci vyvolala, se dá obvykle zjistit, že proběhla nějaká „kognitivní událost“ (tedy myšlenka, vzpomínka či představa ve volném proudu vědomí), která tuto emoční reakci způsobila. Při emočních poruchách, jako je deprese nebo úzkostná neuróza, může tento stálý proud kognitivních procesů vést k dlouhotrvajícím nepříjemným emocím.

Jak je důležité znát kognitivní procesy, se ukáže, když se snažíme porozumět nepřiléhavým emočním reakcím. Zjistíme, že zdánlivě nereálný nebo přehnaný strach, úzkost nebo smutek souvisí s konkrétním osobním zhodnocením dané události. U emočních poruch jsou tato osobitá individuální hodnocení zcela dominantní.

Když analyzujeme okolnosti, týkající se emocí a emočních poruch, ukáže se důležitost pojmu osobní doména. Povaha emoční reakce jedince – nebo jeho emoční porucha – závisí na tom, zda vnímá určitou událost jako něco, co jeho osobní doménu obohacuje, ochuzuje, ohrožuje, nebo do ní nevhodně zasahuje. Konkrétní význam určité ztráty určuje, zda se člověk bude cítit smutný: pokud je přesvědčen, že ztráta významným způsobem ochudila jeho osobní doménu.

Protože tunelové myšlení, upoutání pozornosti a zkreslené vnímání reality se může objevit u všech neuróz, klíčové rozdíly mezi jednotlivými typy neuróz spočívají spíše v obsahu chybných myšlenkových pochodů než v jejich formě. Smutek – emoce typická pro depresi – vyrůstá z pacientovy tendence interpretovat své prožitky tak, že je neschopný, neúspěšný nebo že se mu něčeho nedostává. Euforie, kterou vidíme v hypomanických stavech, je důsledek myšlenek o vlastních přednostech. Úzkostný pacient prožívá své tísnivé pocity proto, že nadměrně interpretuje události jako nebezpečné, zatímco paranoidní pacient pociťuje hněv, protože se zaměřuje na známka toho, že ho někdo zneužívá.

Psychózy jako celek vykazují daleko výraznější narušení myšlení než neurózy. Opakující se myšlenky jsou intenzivnější a méně se dají změnit pomocí korektivní zkušenosti. Pacientova schopnost posuzovat své mylné myšlenky objektivně je daleko omezenější; kromě toho je stupeň nelogičnosti a nereálnosti myšlení u psychotiků daleko větší.

Neurotický pacient má tendenci v situacích, které se těsně dotýkají jeho citlivých oblastí, například když uvažuje o sobě (v depresi) nebo myslí na možnost vlastního ohrožení (u úzkostné neurózy), uvažovat v extrémech. Toto myšlení v extrémech se může omezovat jen na určité oblasti. S tendencí ke globálnímu extrémnímu uvažování jdou ruku v ruce i další typy zkresleného nebo mylného myšlení. Výběrové abstrahování znamená, že člověk vybírá z kontextu jen určitý detail, a proto nevnímá význam situace jako celku. Člověk se dopouští nepodloženého usuzování, když zkratkově dospívá k určitému závěru, i když pro něj nemá žádné důkazy, nebo důkazy dokonce svědčí proti jeho závěru. Přehnané zobecňování znamená, že člověk neoprávněně zobecňuje na základě jednoho případu.

Předpoklady, z nichž vychází beznaděj a sebevražedné tendence, se mohou podrývat pomocí vhodně zvolených otázek. Cílenými, ale přátelskými otázkami může terapeut pacienta přivést k tomu, aby si uvědomil rozpornost některých svých předpokladů. Když si pacient tyto rozpory uvědomí, může to jeho systémem přesvědčení otřást. Jako minimální cíl je třeba tyto otázky směřovat k tomu, aby pacient rozpoznal své předpoklady jako názory, o kterých lze diskutovat, a nepovažoval je za nespornou realitu či neotřesitelná fakta.

Dále autor podrobně rozebírá deprese, úzkostné neurózy, fobie a obsese, psychosomatické poruchy a hysterii.

Kognitivní metody se nejlépe uplatňují u lidí, kteří jsou schopni introspekce a jsou schopni popisovat své vlastní myšlenky a fantazie. Tento přístup je v zásadě prohloubením a propracováním toho, co lidé v různé míře provádějí již od počátku svého intelektuálního vývoje.

Vztah terapeuta a pacienta je užitečné chápat jako spojení jejich sil. Není úkolem terapeuta snažit se pacienta změnit; jeho rolí je spíše společně s pacientem pracovat proti tomu, co jej trápí. Když položíme v terapii důraz na řešení konkrétních problémů spíše než na probírání předpokládaných nedostatků nebo zlozvyků pacienta, pacientovi to pomůže zkoumat své potíže s větším odstupem a méně jej to vede k tomu, aby se styděl, měl pocit méněcennosti a aby se bránil.


26.6.2007